[별지 제1호서식]

평택시국제교류센터 시설 사용 허가 신청서

신청인	단 체 명							신청자
	생년월일/ (사업자번호)							연락처
	주 소							이메일
행사 내용	사용목적										참여 인원
	행사명칭
사용 시간	구분	대관 기간								사용시간(시/분)
	총 사용시간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (__일간)								___부터 ___까지(__시간)
	준비(설치)	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (__일간)								___부터 ___까지(__시간)
	리허설	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (__일간)								___부터 ___까지(__시간)
	행사	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (__일간)								___부터 ___까지(__시간)
	철수	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (__일간)								___부터 ___까지(__시간)
사용 시설 및 부대 설비	센터	팽성국제교류센터						송탄국제교류센터
	사용시설	문화예술동				국제회의실		다목적동			국제회의실
						강의실 A					강의실 A
		연습실				강의실 B		분장실(대)			강의실 B
		분장실				다문화 음식체험관		다문화 음식체험관			강의실 C
											강의실 D
	부대설비	무선마이크		개	피 아 노		개	이동식의자			개
		유선마이크		개	특수조명		회	원형책상			개
		빔프로젝트		개	전자칠판		개	책상보			장
냉·난방기 사용시간		냉방	시간		기타사항
		난방	시간
* 사용하실 곳에만 ○ 체크 또는 숫자를 적어주세요. ○ 개인정보 수집 및 이용 - 「개인정보 보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 사용료 납부에 따른 수입 처리, 시설 이용에 따른 서비스 만족도 조사 등 2. 수집하려는 항목 : 성명(단체명), 주소, 생년월일(사업자등록번호), 전화번호(휴대폰번호) 등 3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청일부터 1년 4. 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 권리가 있으나, 대관신청 등에 관한 정보를 제공받지 못할 수 있으며, 사용료 납부 및 환불 시 본인 확인이 불가하여 불이익을 받을 수 있습니다. - 본인은 위 사항에 대해 충분히 이해하였으며, 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 수집·이용에 동의합니다. 동의자 성명 : (서명 또는 인)
위와 같이 평택시국제교류센터 시설 사용 허가를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인) 평택시국제교류재단 이사장 귀하